Книги Алексея Ракитина в электронном и бумажном виде.

Читать начало

Прекращение

     Стационарное принудительное лечение это, безусловно, большая самостоятельная тема. Что основное следует понимать? На принудительном лечении полный срок заранее не обозначен. По закону, каждые 6 месяцев комиссия врачей оценивает состояние пациента и выносит свое заключение – продолжать или прекращать его. Заключение зависит от психического состояния пациента, характера совершенного им преступления, а также некоторых социальных вопросов – наличия жилья, родственников или близких, возможности получать пенсию или найти работу. То есть если психическое состояние долго не улучшается, независимо от тяжести правонарушения, комиссия будет ходатайствовать о продлении лечения. Отсюда все эти сообщения в интернете и СМИ о том, что за незначительное преступление человек надолго и опять-таки «не за что» попал в больницу. Безусловно, пациенты с криминальным прошлым неодобрительно отзываются о принудительном лечении: «Закрыли за порожняк на Волгограде! Да за такое вообще условное положено!» Или же: «На тюрьме я свой срок знал», - говорят они, к тому же есть возможность уменьшить этот срок по УДО.
     Заключение комиссии направляется в суд, причем сроки его подачи, как правило, строго контролируются. Прокуратура и суд в основном ориентируются на тяжесть статьи, чтобы длительность принудительного лечения соответствовали срокам уголовного наказания. Это справедливо в обе стороны, то есть в случае длительного лечения по ненасильственной статье прокурор может активно возражать против продления лечения. Это я к тому, что судебное заседание отнюдь не формальность.
     Заключение комиссии обязательно учитывает механизм ООД, о котором говорилось в начале статьи. Психотический механизм чаще связан с резонансными преступлениями. То, что их совершил больной человек, обычно понятно даже не специалисту. Как правило, эти случаи привлекают большее внимание и врачей, и общественности. Но повторюсь, повторные правонарушения у этих лиц очень редки. В силу болезни их поведение дезорганизовано, они плохо врут и не могут скрыть улики. Когда у них обострение – это видно сразу всем. А вот негативно-личностные преступники производят обыденное впечатление, обстоятельства преступлений – «бытовуха», если позволено так выразиться. Но именно эти люди представляют бОльшую опасность, и статистика прямо свидетельствует – среди них достоверно выше риск повторных преступлений. Причем всегда есть опасность более тяжкого деяния, так как порой в реальности у пьяного шизофреника от кражи до разбоя с телесными увечьями один шаг, или даже меньше. Они умело скрывают от врача алкоголизацию и наркотизацию. Эти люди никогда не сознаются, способны планировать свои действия и активно скрываться после совершения преступлений. К сожалению, эта категория пациентов не всегда получает должное внимание со стороны врачей стационарной службы, их часто необоснованно быстро выписывают. «Пил, пьет и будет пить, зачем койку занимать» - такой довод при выписке можно, как правило, услышать.
     В одном из подразделений, где доводилось работать, существовало понятие «невыписной пациент». Несколько таких пациентов практически жили в стационаре. Это очень редкие случаи, самые-самые. Человек застрелил «соседку-ведьму», и продолжал заявлять, что остальные тоже колдуют, несмотря на длительное лечение. Речь именно об активных, не старых людях, бред, галлюцинации и приступы агрессии у которых совсем не поддаются лечению. Любой психиатр знает такие случаи в практике. Это настоящая человеческая трагедия с любой стороны – и для потерпевших, и для пациента, и для членов его семьи. Такие люди испытывают либо болезненные переживания, нередко устрашающие и жуткие, либо казенное гостеприимство лечебных учреждений, причем иногда – с самого детства. Как сказал поэт: «Some are born to sweet delight, some are born to endless night». Увы, это неумолимая данность.
     А дальше - каждый врач действует сам, исходя из внутренних убеждений. Для показателей статистики отделения длительное пребывание этих людей в стационаре – полный провал. Некоторые заведующие понимают, что выписывать таких нельзя, и закрывают глаза на ухудшение статистики. Некоторые говорят – раз всех положено выписывать, надо когда-то и выписать. Фактически, существующая система оказания помощи подталкивает именно ко второму.
     Решение о прекращении ПММХ выносит судья, но именно врачи обладают наибольшей полнотой информации о пациенте. Поэтому расхожая среди некоторых психиатров формулировка о том, что «принудительное лечение прекращает судья» заметно отдает фарисейством, из разряда – «это не я убил, а пуля из моего пистолета». Если судьи будут стремиться разбираться в дневниковых записях, запрашивать истории болезни, выдвигать свои соображения о диагнозах – врачебное сообщество первым выскажет недовольство из-за вмешательства неспециалиста. Реальность такова, что врачи не всегда готовы нести ответственность за свои решения. Но навряд ли это присуще только медицине.

Выписка

     Рано или поздно, пациентов выписывают. Надо сказать, что на сегодняшний день в регионах РФ есть все возможности для проведения современного качественного лечения с минимальными побочными явлениями или вообще без них. Комиссия врачей констатирует стойкое улучшение, хороший прогноз, наличие критики к правонарушению и необходимости лечения и прочая и прочая. Если судья согласился с доводами и прекратил стационарное принудительное лечение, то после вступления постановления в силу пациент должен быть выписан.
     Для наблюдения таких лиц выделен отдельный режим – активное диспансерное наблюдение (АДН), или «спецучет» в обиходе пациентов. Это также отдельная большая тема для рассказа, главное здесь в том, что этот режим существует для предотвращения совершения пациентом повторного правонарушения. Врач обладает достаточно большими полномочиями в отношении контингента АДН, он может хоть ежедневно вызывать пациента на прием, если сомневается в его состоянии. Все, как известно, врут. Согласно мировой статистике, порядка 40% психиатрических пациентов прекращают лечение в течение первого года после выписки, и порядка 80% в течение двух лет. Строго говоря, это общая медицинская проблема, пациенты кардиологов и эндокринологов не намного больше склонны соблюдать режим лечения. Задача врача при лечении пациента группы АДН - не дать ему прекратить лечение, быть уверенным в том, что он достоверно продолжает лечиться и иметь возможность при необходимости доказать это прокурору. Существует понятие – «контролируемая антипсихотическая терапия», а именно лечение уколами продленного действия один раз в 2-3 недели. И действительно, в случае попадания на АДН, многие пациенты, имевшие ранее репутацию «сложных», получали хорошую длительную ремиссию просто потому, что регулярно лечились. «А лечить не пробовали?» - примерно такая ситуация.

АПНЛ

     В ряде случаев, стационарное принудительное лечение не заканчивается, а переходит в амбулаторное. Как правило, в этом случае комиссия врачей стационара видит улучшение состояния, но при этом говорит о невозможности полного прекращения ПММХ и необходимости жесткого контроля за пациентом после выписки. Пациент именно выписывается – уходит домой, у него меняется лечащий врач, стационарная история болезни закрывается, врач стационара оформляет выписной эпикриз и пакет документов для врача диспансера, все дальнейшие записи ведутся в амбулаторной карте. По сути, дальнейшее практически не отличается от описанного режима АДН, только судебное производство не прекращено. Точно так же каждые 6 месяцев, как и в стационаре, составляется заключение и проходит суд. Отличие в том, что при обострении состояния или нарушении режима пациента с АПНЛ могут снова надолго вернуть на стационарное принудительное лечение. По задумке это должно удерживать людей от прекращения лечения и побуждать соблюдать режим.
     Напомню, АПНЛ появилось сравнительно недавно, это довольно неоднозначная мера, и даже среди врачебного сообщества, к сожалению, нет единого видения ситуации. Такой режим необходим далеко не всем пациентам, прошедшим стационарное принудительное лечение, а некоторым даже противопоказан. Однако, бытует мнение, что на АПНЛ надо выписывать пациентов, которые уже стабилизировались в стационаре, но что-то еще смущает врачей и нет полной уверенности в ремиссии. За счет этого врачи стремятся сократить продолжительность стационарного пребывания, так как длительные сроки стационарного пребывания это плохой статистический показатель. Сроки лечения – отдельная больная тема психиатрии. В Москве, видимо, в тайне от регионов овладели-таки методикой «турбоюнгианства», описанной Пелевиным в «Чапаеве и Пустоте». Москвичи стремятся к сроку пребывания «обычных» пациентов с шизофренией в 30 дней. Передовые показатели! За их нарушение – выписку на 32-й день или быстрое повторное направление пациента в стационар участковым психиатром при ухудшении состояния – с врачей могут снять стимулирующие надбавки за качество. При том, что федеральный стандарт указывает среднюю продолжительность лечения даже при благоприятном течении обострения в 42 дня, а при средней тяжести – уже 75, и эти цифры взяты не с потолка. Учтены особенности физиологии мозга и срок наступления действия препаратов. Но если в приоритете оптимизация, то каждый день, проведенный пациентом в больнице, это в первую очередь деньги. В этом месте чиновники парируют, что уменьшение сроков стационарного пребывания и смещение оказания помощи в амбулаторные условия – общемировая практика. Да, но тогда давайте честно сопоставим количество сотрудников этих амбулаторных служб на одного пациента за рубежом и у нас.
     Надо отметить, что тяжкие преступления у пациентов – это очень редкие случаи, единицы из многих тысяч. Стабильная ремиссия у них – залог того, что они не совершат новое преступление в будущем. В государстве должны быть условия для адекватного лечения и достижении такой ремиссии у этих людей. И такие условия есть, а остальное зависит от желания учреждения делать свою работу на совесть. Сам по себе срок пребывания в стационаре ни о чем не говорит и не может свидетельствовать в пользу выписки, стены не лечат. Есть примеры, когда пациент находился в ПБСТИН больше 10 лет, потому что состояние объективно оставалось неустойчивым. Сохранялась опасность пациента для окружающих, и врачи смотрели не на сроки, а на объективно имеющиеся симптомы пациента. Есть, конечно, феномен «волшебного стула». Это когда во время осмотра на комиссии ради выписки пациент пообещает что угодно, скажет, что «все понял-осознал» и тому подобное. Но специалисты на то и специалисты, чтобы видеть, есть ли что-то за подобными фразами, кроме желания быстрее покинуть стационар.
     Практика однозначно и жестко показывает, что пациенты с тяжкими правонарушениями не должны выписываться «на долечивание» домой, они должны возвращаться в общество только с достигнутой устойчивой ремиссией. Лицам, склонным к злоупотреблению спиртным и наркотиками, особенно совершившим правонарушение в состоянии опьянения, прямо противопоказано выписываться на АПНЛ. Если нет уверенности, что твой пациент не начнет пить сразу после выписки – лечи дальше. Почему так?
     В обычном случае пациент АПНЛ посещает врача 2-3 раза в месяц. На прием по стандарту отводится 15-20 минут. Все, как известно, врут и склонны бросать лечение. Какими способностями должен обладать врач, чтобы успеть понять за это непродолжительное время, что, например, неделю назад пациент выпивал, употребил наркотики или заложил холодильник бабушки в ломбард? При том, что пациент до последнего усиленно стремится изобразить всяческое благополучие и даже попросит бабушку позвонить врачу и подтвердить, что все отлично. И бабушки, надо сказать, подтверждают (об этом чуть ниже). Какими способностями мотивации нужно обладать, чтобы убедить «недолеченного» пациента не делать вышеописанного в предстоящие 2 недели до следующего приема?
     Поэтому АПНЛ можно применять только тем, кто действительно готов лечиться и отказаться от вредностей. Закономерный вопрос – а для чего тогда вообще пациенту принудительное лечение, если он стабилен и настроен соблюдать режим? По сути дела, это именно мера дополнительной страховки для того, чтобы сохранить стабильную ремиссию и дать возможность пациенту адаптироваться в обществе. В последние несколько лет теоретики из института Сербского рекомендуют активнее использовать АПНЛ, «чтобы были задействованы все этапы принудительного лечения». В прежних критериях к назначению АПНЛ, разработанных теоретиками прошлых лет, прописано другое. Там говорилось, что пациент должен полностью понимать необходимость лечения и быть готовым выполнять назначения врача. На практике же, после новых рекомендаций появились случаи назначения АПНЛ умственно отсталым и недееспособным пациентам. Это входит в прямое противоречие с прежними критериями, которые, надо сказать, неплохо работали. Здравый смысл и внимание к пациенту позволяют предотвращать последующие «трагические случайности».

 

Ремиссия

     Ремиссия – при любом хроническом заболевании это состояние, когда под действием лечения оно находится в неактивной фазе. То есть обострение прошло и болезненные симптомы прошли, но при этом говорить о полном выздоровлении нельзя – само заболевание остается с человеком и в определенных условиях может снова проявиться. В случае хронических заболеваний – устойчивая ремиссия и есть цель лечения. При внимательном подходе, продолжении контролируемого лечения после выписки есть возможность больше никогда не попасть в стационар. Это не фигура речи и не мечта, в наших условиях таких пациентов достаточно.
     В случае с ремиссией психических расстройств все довольно непросто. Дать «положительное» определение ремиссии пока не получается, на данный момент оно является «негативным», то есть основано на отсутствии проявлений болезни. Четких, однозначных для врачей всего мира, количественно выражаемых критериев ремиссии мы до сих пор нигде не встретим, и в этом сложность данного раздела работы. Для ремиссии при эндогенной депрессии необходимо набрать не более 7 баллов по шкале депрессии Гамильтона (HDRS). Международные критерии ремиссии шизофрении основаны на шкале PANSS, с помощью которой врач в баллах подсчитывает выраженность болезненных симптомов у пациента. Эта шкала учитывает такие проявления как «бред», «расстройство мышления», «галлюцинаторное поведение», «необычное содержание мыслей», «манерность и позирование», «притупленный аффект», «социальная самоизоляция», «нарушение спонтанности и плавности речи». Для диагноза стадии ремиссии у пациента все эти симптомы должны полностью отсутствовать или быть очень слабо выражены (1–3-й уровень по шкале PANSS). Однако одно только отсутствие этих явлений еще не говорит о ремиссии, здесь не полностью проработан вопрос критики к наличию заболевания, сохранность познавательных способностей и навыков самостоятельного проживания.
     Сразу скажем, что методика заполнения опросников и шкал до сих пор не особо приживается у нас. Из практического личного опыта работы в нескольких регионах, получения выписок из еще большего числа регионов, в том числе и столичного, могу сказать – даже если врачи используют шкалы, то удачно это скрывают и в выписки результаты не вносят. И я тоже не использую. Хотя это хорошая возможность формализовать и сделать наглядным лечебный процесс для прокурора. Вот в начале лечения сумма баллов по шкале PANSS выходит 160, а после курса лечения – 80, явно стало лучше. Краеугольный камень – эти опросники заполняет врач по данным беседы с пациентом, то есть в любом случае это мнение субъективное. При такой системе оценки продолжат возникать ситуации, когда один врач видит ремиссию у пациента, а другой - нет. У нас основным является метод клинической беседы. Отечественный врач точно так же в беседе оценивает перечисленные в шкалах параметры, только на «тонком плане подсознания», без стандартизированного протокола, и оформляет в документах свое заключение дневниковой записью. В идеале эта запись описательная, наглядная и всесторонняя – отражены изменения поведения, мимики, интонации, изменение хода беседы на более содержательный, и т.д.
     Упомянутая ранее био-психо-социальная модель определяет отечественные критерии ремиссии – помимо отсутствия активных симптомов заболевания это еще и сохраненная социальная адаптация, то есть наличие элементарных навыков самообслуживания и способность самостоятельно, либо с поддержкой членов семьи вернуться в общество. Сюда же относится понимание наличия у себя психического заболевания и необходимости его лечения – так называемая критика к болезни.
     Устойчивая ремиссия, если она действительно сформирована, не проходит в одночасье. Безусловно, каждый человек всегда остается подвержен превратностям жизни, будет расстраиваться или радоваться, уставать, болеть, праздновать, знакомиться, расставаться, вступать в наследство или менять место жительства. В случае наших пациентов прибавьте еще и сезонные колебания весна-осень. Но если основное психическое заболевание должным образом пролечено, то пациент совместно с лечащим врачом способны преодолеть все жизненные ситуации и не впасть в обострение. А вот когда при выписке декларируется ремиссия, но через месяц-другой выясняется, что лечение уже брошено, человек сутками не спит, жует заварку, курит по 2-3 пачки сигарет в день и гоняет родных по квартире – ответ один, настоящей ремиссии там не было и в помине.

 

Родственники

     Пациенты приходят к нам из семьи, и выписываются после лечения обратно в семью.
     Есть немало устоявшихся врачебных банальностей о родственниках, но чаще употребление таких поговорок может многое сказать о самом враче, использующем их. Родственники принимают участие во всех этапах лечения. Общение с ними – один из ключевых аспектов врачебной работы. Они могут облегчить работу врача, а могут превратить ее в бюрократический и человеческий ад. Родственники могут сообщить врачу сведения о поведении пациента дома, добросовестности приема лечения, наличии побочных эффектов от препаратов. От того, насколько хорошо врач сумел объяснить членам семьи пациента суть его заболевания, симптомы обострения, схему лечения, смог ли вызвать доверие и установить партнерские отношения зависит и эффективность лечения.
     К сожалению, описанная идеальная картина складывается довольно редко. В реальности очень немногие родители готовы принять тот факт, что их ребенок тяжело болен, и уж, тем более, что он совершил преступление. Не менее часто, чем в системе УФСИН, приходится слышать, что пациента оговорили, сфабриковали дело, сделали крайним из всех участвовавших – даже в очевидных случаях. В худшем случае родственники активно препятствуют лечению, считая, что врачи «залечили здорового»: «Конечно, проведи несколько лет в психушке, здоровым не останешься!» Иногда, даже являясь потерпевшими, родители отрицают причастность пациента. «Он не мог этого сделать! Соседи видели каких-то наркоманов у наших дверей, это они напали». В лучшем случае, понимая позицию врачей и отчасти соглашаясь с обстоятельствами преступления, мать поясняет: «Вы меня поймите, я мать». Иногда это просто непоследовательность, а иногда и настоящая амбивалентность, причем такая позиция может иметь разные проявления. От безобидных ежедневных визитов на свидания в больницу до многочисленных необоснованных жалоб в прокуратуру и Минздрав или передачи запрещенных лекарств. «Ему плохо, побочные начались! А циклодол врач не назначает, сын и попросил принести…» Да-да, накрошить полпачки в кефир, знаем.
     Часто общение врача и родственников пациента на амбулаторном лечении напоминает шпионский триллер. Все, как известно, врут. Стандартная рабочая ситуация – пациент дома выпивает, чифирит, «глотает колеса», но к моменту приема у врача приводит себя в порядок и видимых признаков нарушения режима нет. При этом члены семьи какое-то время терпят происходящее, по разным причинам. Кто-то надеется, что все само пройдет, кто-то «жалеет» от очередной госпитализации в стационар, кто-то просто опасается сообщать врачу. Часто по требованию пациента родственники звонят врачу и подтверждают, что все замечательно. Но всегда наступает момент, когда терпеть дальше становится невозможно и просто опасно. И вот тогда происходит стандартный разговор, когда ты внезапно узнаешь всю подноготную, что такое безобразие длится уже не один месяц. Да еще в придачу – «Ну как же вы этого не замечали, вы же врач!» Надо признать, пока еще не все врачи в России повысили квалификацию до рентгеновского зрения и обоняния уровня лабораторного анализатора.

КПТ

     Нет, это не костно-пластическая трепанация. Когнитивно-поведенческая терапия, это один из методов психологической коррекции, который относится к разделу лечебных мероприятий. Про лечение можно говорить очень долго, здесь скажу только основное. Эра психотропных препаратов наступила в 50-х годах, с открытием аминазина. Мне доводилось разговаривать с людьми, которые начинали работать до аминазина. Им он показался панацеей, той самой «магической пулей» в понимании Пауля Эрлиха. Он показывал действенный эффект, в отличие от всех препаратов, которыми лечили до него. Однако со временем стало понятно, что аминазин сильно затормаживает человека, предотвращает агрессию, но на бред и галлюцинации влияет слабо. В итоге под аминазином человек продолжает тихо бредить и галлюцинировать, но не может об этом рассказать из-за слабости. Такая ситуация не устроила врачей и фармакологов, разработки продолжились и появились другие препараты. К чему я так подробно начал – а к тому, что общественные представления об этих препаратах совершенно дремучие, лишь рассуждения на разны лады об экспериментах, зомбировании и т.д. Сейчас аминазин используют и в обычной медицине для «премедикации» - подготовке к операции. Знакомый врач так описал свои ощущения: «Мне его поставили, начали интубировать, я чувствую, что кровь течет в горло, а мне совершенно все равно, не страшно, ничего». Дорогие мои, если б хотели «зомбировать», то аминазин остался бы единственным. Оглушили и пусть дальше себе сидит в углу и сходит с ума, не мешает же никому. Нет, суть лечения – максимально возможно полное избавление пациента от бреда и галлюцинаций.
     Назначение психотропных средств на сегодняшний момент остается основным методом лечения, никаких сюрпризов. Все основные разработки зарубежные, создание таких медикаментов – очень дорого. Но современные мировые препараты доступны в России, в том числе и в регионах, в том числе и по льготе. Они считаются дорогими, но все относительно. По-настоящему дорогие – химиопрепараты для лечения опухолей, или противовирусные при гепатитах.
     Суть действия препаратов для лечения психических расстройств – восстановление нарушенного обмена веществ в головном мозге. Ключевые вещества – дофамин и серотонин. Почему продолжается поиск препаратов? Эталонным по действию на бред и галлюцинации является галоперидол, но у него есть нежелательные эффекты. Современные препараты стремятся приблизиться к нему по эффективности, но чтобы без побочных. Пока что полностью воспроизвести силу его действия на бред или галлюцинации не получается. В принципе, при правильном подходе можно хорошо лечить и им, препарат имеет большую практику применения и клинический опыт. На сегодняшний момент в России существуют стандарты лечения. В психиатрии они отличаются от терапевтических, так как симптомы пневмонии и диабета легко поддаются объективному количественному определению. «Уровень лейкоцитов такой-то, артериальное давление такое-то, температура такая-то» - одна схема, другие цифры этих показателей – другая схема. В психиатрии пока что галлюцинацию и бред на анализ не сдашь. Соответственно, и стандарт не имеет вид конкретной схемы - «в этом случае лечи таблеткой печатной, а в этом случае – коли шприцом булатным». На сегодняшний момент стандарт для каждого диагноза содержит средние сроки лечения, перечень разрешенных препаратов и их курсовые дозы, и это уже немало.

     Другие методы лечения – электросудорожная терапия, инсулиновые или атропиновые комы. Это методы применяют, когда лечение препаратами не дает эффекта. У них плохая репутация из-за ассоциаций с карательными методами психиатрии. В принципе, сам я ЭСТ и ИКТ не проводил и не назначал. В нашем регионе ЭСТ то есть, то нет – нужна лицензия, оборудование и реаниматолог. Инсулиновые комы у нас не проводились давно, по тем же причинам. В некоторых регионах эти процедуры проводят, в том числе и в платных клиниках. Требуется предварительное обследование и согласие пациента. ЭСТ проводится в присутствии реаниматолога, с миорелаксантами и кратковременным наркозом. Сцены из фильмов про судороги и деревяшку во рту – забудьте.
     Научное обоснование этих методов есть. Мозг устроен по принципу сложной нейронной сети, точнее, множества сетей. Каждая подсеть отвечает за свой вид деятельности. Грубо говоря, когда вы заказываете пиццу – работает одна сеть (преобладание абстрактных действий по планированию и выбору), когда едите ее – другая сеть (преобладание механических движений, так называемый «праксис»). И для поддержания психоза тоже возникает нейросеть, патологическая. Она вторгается в работу полезных, забирая на себя оперативную память и другие ресурсы сознания. Изначально ее пытаются ликвидировать лекарствами. ЭСТ и прочие экстремальные методы призваны грубо «разорвать» ее, нажать на своеобразный «reset». Такие методы применяются в крайних случаях, когда ничем другим подействовать на психоз не получилось.
     Как читатель понял из заголовка, есть и раздел лечения, не связанный с таблетками и процедурами – методы психокоррекции. Это когда с пациентами занимаются психологи и специалисты по социальной работе. Занятия могут быть индивидуальными, или групповыми. Это очень серьезная помощь в лечебном процессе у обычных пациентов. В условиях принудительного лечения, правда, есть своя особенность – групповые занятия часто ведут лишь к знакомству криминальных личностей между собой. Познакомившись на занятии, потом они встречаются уже в другой обстановке, нередко чтобы пить-курить или планировать преступления.

Отдельной строкой

     Отдельно хочется сказать про принудительное лечение педофилов. Это сравнительно новое направление юридической мысли, поправка в Уголовный Кодекс принята в 2012 году. Суть такова – для вменяемого осужденного за педофилию, отбывающего наказание в тюрьме, введена новая процедура. За 6 месяцев до окончания срока администрация колонии может ходатайствовать в суд о назначении СПЭ. Эксперты должны установить, является ли он истинным педофилом или нет. Не каждый, кто совершил развратные действия с малолетними - истинный педофил с расстройством полового предпочтения, это так. Если эксперты установили такое расстройство полового предпочтения, то по новой норме УК суд может назначить лицу амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра после освобождения. Дальше процедура аналогична обычному АПНЛ – каждые 6 месяцев комиссия врачей оценивает состояние и готовит документ в суд.
     Как врач, осуществляющий эту работу на практике, говорю – да, очень хорошо, что законодатели обращают внимание на эту острейшую проблему. И нет – в нынешнем виде это абсолютно бессмысленная процедура по многим причинам. Во-первых, в самом руководстве об осуществлении этой меры сказано, что расстройство полового предпочтения не относится к категории тяжелых хронических психических расстройств. По сути, может быть, и относится, но по международной классификации – нет. То есть, расстройство не тяжелое, соответственно, госпитализировать и лечить без согласия нельзя ни при каких обстоятельствах.
     Во-вторых, как я должен отслеживать изменения состояния? Я даже не сексолог, у меня нет сертификата и специальных познаний. Просто беседовать на приеме 2-3 раза в месяц с вменяемым человеком, или допрашивать с пристрастием? Про отсутствие рентгеновского зрения и телепатии у врача мы уже говорили. По каким внешним признакам я должен заподозрить, что неделю назад гражданин растлил малолетнего в Интернете или в подъезде? Спросить родственников? У меня был случай, когда пациент и мать, глядя мне в глаза, врали, что все прекрасно. Оба заведомо знали, что накануне была попытка изнасилования ребенка и уже возбудили дело. Ну и?
     В-третьих, нет ни одного препарата, целенаправленно уменьшающего расстройство полового предпочтения. О каком лечении мы говорим?
     Я, изнутри зная слабые места и нестыковки ведомственных документов, могу легко описать как такой «пациент» - один, или при помощи адвоката, может поставить колом всю работу моего кабинета, и я буду только отписываться по инстанциям. Я, разумеется, не буду этого описывать, чтобы не облегчать работу адвокатов – надо сказать, компетентных адвокатов, разбирающихся в вопросах психиатрии, я ни разу еще не встретил. Не знаю, насколько было учтено мнение специалистов при принятии этой поправки в УК в 2012 году. Реально предотвратить новое преступление эта мера не позволит, нет никаких возможностей воздействия на пациента. На бумаге – да, мероприятия ведутся. Кроме этого, теперь есть возможность переложить ответственность – врач виноват, куда смотрел, в колонию его! А еще возможность причислить таких людей к диссидентам, потому что сами понимаете, «карательная психиатрия».

Почему у нас получается.

     В начале текста упомянуто о положительном опыте нашего региона. Да, это так. Работа нашего кабинета отличается от других амбулаторных психиатрических подразделений. У нас отдельный «кабинет АДН», наши карточки не находятся в регистратуре, они все у нас. В некоторых регионах есть более крупные подразделения по нашему профилю – отделения амбулаторного принудительного лечения. В некоторых регионах наоборот, нет ни отделений, ни отдельного кабинета, тогда социально-опасных пациентов наблюдает участковый врач-психиатр, на участке которого они проживают.
     Трагические случайности бывают везде, но мы целенаправленно стремимся свести их к минимуму. Что для этого нужно? Принимать на выписку только стабильных пациентов, невзирая ни на сроки, ни на мнение врачей стационара, ни на жалобы родственников. Если на выписке пациент убежденно говорит, что потерпевшая сама виновата, а он просто сидел дома и внезапно за ним приехала «скорая» - всё-всё, спасибо, все в сад, лечиться дальше. Пусть он «был зайчиком» в стационаре, но если я вижу в ходе беседы, что пациент нестабилен, то я верну его обратно и обосную это хоть главврачу, хоть министру, хоть Путину. Отношения с коллегами, плановые показатели – все в этом случае вторично. Это социально-опасные пациенты, на них нельзя смотреть сквозь пальцы. Таков первый принцип.
     Второй принцип вытекает из первого – мы должны знать наверняка, что пациент не бросил лечение. То есть для большинства у нас – контролируемая терапия, когда укол препарата раз в 2 недели ставит наша медсестра под роспись. Нет этого – считай, что пациент не лечится, со всеми вытекающими.
     Третье – внимание к деталям, есть ли все необходимые документы, средства к существованию, с кем человек будет жить, будет ли у кого получить реальные сведения о его поведении дома. Без этого врач никогда не будет иметь необходимую информацию о пациенте. Иногда отсутствие документов или места жительства даже может послужить причиной отказа в выписке, пока вопрос не решится.
     Четвертое – родственники, бесконечные разъяснения того, как проходит лечение, о каких вещах надо сразу сообщать врачу.
     Пятое – мы нашли способ обеспечить кабинет препаратами практически бесперебойно, то есть даже если пациент по дороге разбил ампулу, или забыл ее дома – мы найдем возможность продолжить лечение, главное просто дойти до нас в рабочее время. Плюс к этому, мы стремимся лечить так, чтобы это не сказывалось на повседневном самочувствии, с минимумом побочных. У каждого пациента своя индивидуальная схема, шаблонов нет.
     Рабочий день кабинета АДН очень часто начинается раньше, чем по расписанию. Нужно готовить документы в суд, а это занимает время. Либо ты приходишь раньше и печатаешь до начала приема, либо остаешься после работы. По расписанию есть определенное время для приема пациентов, приходящих из дома, и время для приема на выписку из стационара. На практике все смешивается. За кем-то в больницу приехали родственники из дальнего района, а кто-то проспал дома до обеда, и вот они все в дверях кабинета. Если кто-то думает, что полиция активно ищет наших пациентов по нашим запросам – это не так. Для полиции преступления психически больных это единичные случаи, они не рассматривают поиск наших пациентов как приоритетные задачи. Если за год нам на прием привезут одного-двух разыскиваемых пациентов, то мы рады. Отдельная ситуация – дождаться санитаров, когда пациент пришел на прием в обострении. Иногда приходится развлекаться по 20-30 минут, когда все санитары заняты где-то еще. При себе пациенты могут иметь газовые баллончики, отвертки, травматы, кухонные ножи – очень весело. А на суде говорят, что отвертка и нож нужны для хозяйственных целей. Как-то раз судья даже с этим согласился. Собственно, за такие обстоятельства мы и имеем свою вредность и отпуск. В остальном – все как обычно в нынешней медицине, перебои со льготными препаратами из-за неразыгранных тендеров, скрытая запись приема на телефон со стороны пациентов и т.д.
     Таковы вкратце особенности национальной «принудки». Текст получился слишком большим и излишне подробным. Хочется надеяться, что в какой-то степени он проливает свет на этот малознакомый большинству раздел медицины, и показывает, что существует целостная система предотвращения опасных действий людей, находящихся в болезненном психическом состоянии. Как и любая реальная система - не полностью идеальная. Возможно, этот текст, как «послание в бутылке», доплывет до нужных кабинетов и поспособствует ее улучшению.
    

Оглавление "Ленты"

На первую страницу сайта